Leren van incidenten vraagt om een andere manier van kijken

Incidentonderzoek, hoe doe je dat op een praktische manier die ook nog veel oplevert? David van Valkenburg deed er veel ervaring mee op en vertelt hoe je leert van incidenten. Dat vraagt om een andere manier van kijken en om andere vaardigheden.

Leren van incidenten? Misschien herkennen veel mensen het volgende. Na een incident volgt een onderzoek en wordt een rapportje opgesteld. Dat rapport wordt daarna even kort besproken met een manager. De veiligheidsafdeling werkt daar vervolgens verder mee. De betrokkenen bij het incident worden wel geïnterviewd, maar horen er daarna meestal niks meer van. Er komen wel acties uit. Soms is een van die acties zelfs om de betrokkenen te informeren over de resultaten van het onderzoek.

Incident? Ga in gesprek met betrokkenen

Dat is denk ik niet de aanpak die we moeten willen en het kan ook heel goed anders want de vraag is, wat er na afloop met de informatie gebeurt. Eigenlijk horen de mensen die betrokken zijn bij een incident onderdeel te zijn van het onderzoeksteam. Ga met hen in gesprek, want zij zijn de experts. Zij hebben heel veel kennis. Die willen we gebruiken om te leren van incidenten en vervolgens ook de slag te maken naar verbeteringen.

Andere aanpak met dynamische presentaties

Hoe pakken we dat aan? Ons proces om te leren van incidenten is niet zo heel veel anders. We doen natuurlijk gewoon onderzoek en houden interviews. Maar het verwerken van de informatie pakken we op een heel visuele manier aan. In PowerPoint kun je hele mooie dynamische animaties maken, waarin je bijvoorbeeld bewegingen van treinen in beeld brengt. Daarmee presenteer je de feiten, maar je laat ook zien wat er gebeurt.

Bij een leersessie of terugkoppeling zetten we alle betrokkenen bij elkaar met hun managers erbij. We nemen het hele verhaal door, mét de visuele representatie. Maar dus wel met de mensen die daar dagelijks in zitten. Dat is bij ons een heel krachtige aanpak gebleken.

Ga op zoek naar het dagelijkse werk

We kijken breder en zijn steeds meer op zoek gegaan naar het normale werk, zoals dat ook in Safety II veel meer centraal staat. Want je wilt het dagelijkse werk begrijpen, in plaats van dat ene hele specifieke scenario. Waar hebben mensen allemaal mee te maken en hoe lossen ze dat vervolgens op?

De betrokkenen horen dat van elkaar. Als je bijvoorbeeld een trainingsleider en een machinist bij elkaar zet, gaat er letterlijk een wereld open voor allebei. Ook als je het hele proces erachter wilt verbeteren werkt dit goed met diezelfde groep. En daardoor kom je tot verbeteringen die beter passen bij de praktijk.

In zo’n leersessie met dat kleine clubje combineer je onderzoek en leren van incidenten. Dan is het vervolgens nog de kunst om die lessen weer breder de organisatie in te krijgen. Want dat is weer een ander deel van het leerproces.

Lees hier het volledige artikel.